南方財(cái)經(jīng)全媒體記者 鄭嘉意 北京報(bào)道

【資料圖】

保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)合同的重要組成部分，也是保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)責(zé)任的重要環(huán)節(jié)。

8月2日，中國(guó)人民大學(xué)中國(guó)保險(xiǎn)研究所、中國(guó)人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系發(fā)布《中國(guó)保險(xiǎn)理賠服務(wù)數(shù)字化發(fā)展報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱《報(bào)告》）。

《報(bào)告》認(rèn)為，保險(xiǎn)理賠是保險(xiǎn)合同履行的核心部分，提升理賠服務(wù)的質(zhì)量和效率是保險(xiǎn)高質(zhì)量發(fā)展的必然要求。近幾年我國(guó)保險(xiǎn)公司賠付金額呈現(xiàn)逐年穩(wěn)步上升趨勢(shì)，理賠服務(wù)體驗(yàn)也持續(xù)優(yōu)化，保險(xiǎn)公司理賠平均數(shù)字化率接近90%。但是，理賠服務(wù)依舊存在用戶認(rèn)知門檻高、理賠流程復(fù)雜、理賠標(biāo)準(zhǔn)籠統(tǒng)的痛點(diǎn)。

當(dāng)前保險(xiǎn)理賠服務(wù)仍有“三大痛點(diǎn)”

理賠事關(guān)整個(gè)保險(xiǎn)行業(yè)的口碑和形象。CSMAR數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)保險(xiǎn)公司賠付金額2021年已突破1.5萬億，在社會(huì)中發(fā)揮的民生保障作用越來越大。

但是，理賠服務(wù)的體驗(yàn)痛點(diǎn)依然存在。

一是用戶方面。由于理賠條款專業(yè)性太強(qiáng)，理賠材料種類繁多，大眾用戶往往很難準(zhǔn)確理解，反復(fù)提交材料導(dǎo)致申請(qǐng)?bào)w驗(yàn)不佳，引發(fā)的理賠投訴也不在少數(shù)。

二是保險(xiǎn)公司方面。部分公司理賠服務(wù)跟不上保險(xiǎn)行業(yè)的快速發(fā)展，背后導(dǎo)致理賠難的原因主要包括：保險(xiǎn)銷售人員誤導(dǎo)、理賠工作發(fā)展不到位、利益指標(biāo)驅(qū)動(dòng)導(dǎo)致保險(xiǎn)公司拖賠、保險(xiǎn)公司存在惜賠現(xiàn)象。

三是行業(yè)及外部環(huán)境方面。目前形成理賠難的原因主要包括：相關(guān)法律制度需要更加健全、社會(huì)上充斥著“投保容易理賠難”的輿論、用戶側(cè)不同險(xiǎn)種的理賠標(biāo)準(zhǔn)缺乏。

針對(duì)上述現(xiàn)象，《報(bào)告》將螞蟻保“安心賠”、平安健康險(xiǎn)作為理賠服務(wù)的創(chuàng)新案例進(jìn)行剖析，認(rèn)為兩者在理賠流程的優(yōu)化和理賠標(biāo)準(zhǔn)的透明化方面實(shí)現(xiàn)了突破，對(duì)行業(yè)來說有示范和借鑒價(jià)值。

例如，螞蟻?！鞍残馁r”為了讓用戶清楚理賠規(guī)則，先后上線了“醫(yī)院查查”和“疾病查查”等服務(wù)工具，讓用戶在就診時(shí)就能實(shí)時(shí)查詢保險(xiǎn)產(chǎn)品的就診醫(yī)院范圍和保障疾病范圍。“疾病查查”功能已收錄2萬多種疾病，能自動(dòng)解答80%以上用戶疑問。

平安健康保險(xiǎn)全面打造的“就醫(yī)理賠一體化服務(wù)”新模式，由專屬家醫(yī)、陪診陪護(hù)和出院三日賠服務(wù)組成，完成了“家醫(yī)+就醫(yī)+理賠”的全流程打通，以業(yè)內(nèi)領(lǐng)先的資源整合能力，從院前、院中到院后，多場(chǎng)景為消費(fèi)者提供全鏈條的服務(wù)。

在理賠方面，平安健康保險(xiǎn)開啟住院前報(bào)案、代辦交單、出院支付新模式，將出院理賠周期從行業(yè)平均55天縮短到最遲3天，平均4小時(shí)結(jié)案，理賠代辦和出院快賠進(jìn)一步提升了消費(fèi)者獲得感。

15家保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)探討“好理賠”的量化指標(biāo)

為了讓好理賠服務(wù)有可衡量的標(biāo)準(zhǔn)，螞蟻保、人保健康、平安健康、陽光財(cái)險(xiǎn)等15家保險(xiǎn)公司共同探討了“好理賠”的四個(gè)可量化指標(biāo)——一是理賠材料“一次提交成功率”，來衡量理賠申請(qǐng)的便利程度；二是理賠材料齊全到結(jié)案時(shí)效，讓理賠審核時(shí)效透明化有保障；三是關(guān)注平臺(tái)理賠糾紛率，切實(shí)做到應(yīng)賠盡賠；四是重視結(jié)案滿意度，來持續(xù)優(yōu)化產(chǎn)品和服務(wù)。

螞蟻保理賠科技負(fù)責(zé)人方勇表示，這兩年，螞蟻保和合作的保險(xiǎn)公司一直在不斷優(yōu)化理賠服務(wù)體驗(yàn)。在上述這四個(gè)指標(biāo)上，“安心賠”服務(wù)也會(huì)不斷迭代優(yōu)化，讓消費(fèi)者在購買保險(xiǎn)時(shí)，就能對(duì)后續(xù)的理賠服務(wù)了解得明明白白。

平安健康保險(xiǎn)理賠管理部總經(jīng)理蔡黎明表示，理賠服務(wù)最終是要讓消費(fèi)者滿意，通過消費(fèi)者有感知的量化指標(biāo)，可以讓理賠服務(wù)不斷優(yōu)化，也能全方位多角度提升消費(fèi)者體驗(yàn)。

中國(guó)人民大學(xué)財(cái)政金融學(xué)院保險(xiǎn)系主任、中國(guó)保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)魏麗認(rèn)為：“在過去，行業(yè)已經(jīng)擁有一套完善的針對(duì)保險(xiǎn)公司合規(guī)經(jīng)營(yíng)的衡量指標(biāo)，但缺乏從消費(fèi)者角度判斷理賠服務(wù)水平的一套客觀的、透明的衡量指標(biāo)。此次倡議在一定程度上填補(bǔ)了這部分空白，讓好理賠服務(wù)有了量化的衡量指標(biāo)和努力方向?！?/p>